氏名 姓 名 ふりがな 姓 名 英字表記 名 姓 （半角） 生年月日 年 月 日 （半角） 自宅住所  〒 - （半角） 都道府県 北海道 青森 岩手 宮城 秋田 山形 福島 茨城 栃木 群馬 埼玉 千葉 東京 神奈川 新潟 富山 石川 福井 山梨 長野 岐阜 静岡 愛知 三重 滋賀 京都 大阪 兵庫 奈良 和歌山 鳥取 島根 岡山 広島 山口 徳島 香川 愛媛 高知 福岡 佐賀 長崎 熊本 大分 宮崎 鹿児島 沖縄 自宅電話番号 - - （半角） 自宅FAX番号 - - （半角） 勤務先施設名 勤務先住所  〒 - （半角） 都道府県 北海道 青森 岩手 宮城 秋田 山形 福島 茨城 栃木 群馬 埼玉 千葉 東京 神奈川 新潟 富山 石川 福井 山梨 長野 岐阜 静岡 愛知 三重 滋賀 京都 大阪 兵庫 奈良 和歌山 鳥取 島根 岡山 広島 山口 徳島 香川 愛媛 高知 福岡 佐賀 長崎 熊本 大分 宮崎 鹿児島 沖縄 所属 職名 勤務先電話番号 - - （半角） 勤務先FAX番号 - - （半角） E-Mailアドレス （半角） 連絡先1 学会からの連絡方法（学会誌を含む）について、いずれかに○をしてください。 E タイプ （年会費5,000円、EメイルもしくはHPへのアクセスで学会と連絡) P タイプ 　(郵便で連絡、年会費5,000円以外に郵送費2,000円を別途納入) 連絡先2 必ずいずれかに○をしてください。 郵送の場合の連絡先 は？ 自宅 勤務先 ＦＡＸの場合の連絡先は？ 自宅 勤務先 分類 以下の、どれに該当するか必ず選択してください。 第1群： 医師 第2群： 看護職 第3群： エンブリオロジスト、臨床検査技師 第4群： 心理職、事務職、研究者、法律関係者、倫理関係者、教育関係者、 行政関係者、その他 FAXでの申込みの方は、下記のWordファイルもしくはPDFファイルをダウンロードし、その内容を記載し、03-3533-6532までFAXにてお送りください。 入会申込書（Wordファイル） 入会申込書（PDFファイル） 　　 変更届（Wordファイル） 変更届（PDFファイル） 【おねがい】 事務局からの連絡の際に、郵便やメールが不達となるケースがおきています。 郵便番号、住所、氏名は正確にご記入ください。特に、マンション・アパート・コーポ名も省略せずにご記入ください。 メールアドレスもお間違えのないようにご確認のうえご記入ください。 変更があった場合は、速やかに変更届にてご連絡ください。 (C) 2003 Japan Society for Infertility Counseling. All Rights Reserved